Ludwig Spätling, Frauenklinik, Klinikum Fulda gAG

Trotz der bekannten Methode der Cerclage nach McDonald erschien es uns sinnvoll, die in jahrzehntelanger Anwendung entstandenen optimierenden Maßnahmen zu erwähnen.

Legen des Cerclagebandes

Vorbehandlung

Ein desinfizierendes Vaginalsuppositorium wird am Tag zuvor eingelegt. Bei Prolaps und Partialprolaps halten wir eine perioperative Antibiose für sinnvoll. Die Operation erfolgt in Spinalanästhesie. Zur vaginalen Desinfektion nutzen wir Octenidin.

Durchführung

Die Operation soll möglichst zu dritt durchgeführt werden. Einsetzen eines Hänge- und Breisky Speculums zur Entfaltung der Scheide, Fassen vordere und hintere MM Lippe mit leichtem Zug nach caudal mit Gewebezange. Bei Fruchtblasenprolaps Hochschieben der Fruchtblase mit kleinem Tupfer. Wir nehmen immer ein Mersileneband mit Nadeln an den Enden (Ethicon BT3-5 mm 40 cm). Die ebenfalls erhältlichen größeren Nadeln sind so gut wie immer hinderlich. Die Hälfte des Bandes wird mit einer Pean-Klemme markiert. Gleichlange Bandenden erleichtern das Knoten besonders bei der angestrebten hohen Lage des Bandes. Um das Band möglichst hoch zu platzieren, setzen wir die stumpfe Nadel an der Umschlagsfalte auf die Vaginalhaut und schieben diese unter leichtem Druck, ohne die Haut zu durchstechen, nach cranial.

Erst wenn wir die gewünschte Höhe erreicht haben, erhöhen wir den Druck, bis die Nadel oft mit einem leisen Geräusch und plötzlichem Nachlassen des Gegendruckes mit der Nadelspitze die Haut durchdringt und vor dem cervikalen Stroma liegt. Wir versuchen den Einstich ins Stroma zu vermeiden, da dieses oft sehr weich ist und wir eine Verletzung der Fruchtblase, ganz besonders bei Fruchtblasenprolaps oder Trichter des inneren Muttermundes vermeiden wollen. Wir stechen bei 6 Uhr ein, bei 3 Uhr aus und wieder ein, wobei wir hier weniger als die beschriebenen 10 mm zwischen Ein- und Ausstich nutzen. Ausgestochen wird bei 12 Uhr. Der Zeigefinger der freien Hand kann das Auffinden der Nadelspitze erleichtern. Das Band wird dann bis zur exakten Hälfte durchgezogen. Die Pean-Klemme liegt dann bei 6 Uhr und kann entfernt werden. Anders als bei der Cerclage nach Shirodkar zeigt die Konvexität der Nadel immer zum Zentrum der Cervix.

Nun gehen wir auf ebensolche Weise von 6 über 9 auf 12 Uhr. Die Annahme der Nadel mit Hilfe eines zweiten Nadelhalters kann hilfreich sein. Nach dem Abschneiden der Nadeln wird geknotet. Am besten lässt es sich knoten, wenn man einen einfachen Knoten wählt und das Band direkt am Knoten mit beiden Zeigefingern nach lateral zieht. Der Assistent entfernt derweil vorsichtig den die Fruchtblase zurückhaltenden Tupfer.

Wir knoten nicht mit maximaler Kraft, möchten aber, dass wir den inneren Muttermund ca. 5 mm (Fingerkuppe) weit tasten. Es folgen drei Knoten mit wechselnder Richtung und das Knoten eines kleinen Steges von ca. 2 cm, der das spätere Auffinden zur Entfernung erleichtert.

Kommt es bei der Durchführung der Cerclage zu einem Blasensprung sollte ein TMV angeschlossen werden.

TIPP

Zum späteren Entfernen mit ca. 36 SSW nehmen wir ohne weitere Vorbereitung nach einer gynäkologischen Untersuchung eine lange Präparierschere, fassen den Steg mit einer langen geraden Klemme, ziehen ihn nach rechts, bis das Band distal des Knotens sichtbar wird, schieben die geschlossene Schere unter das Band, kippen und öffnen sie ein wenig, so dass das Band zwischen die Branchen gleitet. Dann durchtrennen und entfernen wir das Band)

Wir legen einen Blasenverweilkatheter, bis die Patientin wieder selbständig aufstehen kann. Eine Tamponade, deren Spitze wir mit Braunol benetzen ist selten notwendig. Wegen einer möglichen Auslösung von Kontraktionen verordnen wir für mindestens 24 Stunden eine Bolustokolyse mit Fenoterol (4 µg/12 min).

Auszug aus Gynäkol. prax. 39:437-449 (2015)